Enquesta Hàbits Alimentaris i Qualitat de Vida

A.   Dades sociodemogràfiques, sociolaborals i familiars

Nom i cognoms.....................................................................................

Data de naixement ..............................                        Sexe     Home      Dona

Pes....................Talla.....................IMC..........Perímetre abdominal..........

Situació laboral (actual) .......................................................................

Estat civil ...........................................................................................

Nivell d’estudis .....................................................................................

B.   Qüestionari freqüència de consum

Aliment		Cops/dia	Cops/setm	Mida ració
Hidrats de carboni
Pa (rodanxes)	Blanc			P      M     G
	Integral			P      M     G
	Motlle			P      M     G
Cereals esmorzar (bol)				½ ple      ple
Arròs (plat)				P      M     G
Pasta (plat)				P      M     G
Patates (grapat)				P      M     G
Làctics
Llet	Entera			G     C     CG
	Semidesnatada			G     C     CG
	Desnatada			G     C     CG
Formatge fresc (plat)				P      M     G
Quallada (unitat)
Iogurts fermentats amb bífidus, lactobacils, etc. (unitat)
Iogurt (unitat)	Enter
	Desnatat
Formatge (plat)	Manxeg curat			P      M     G
	Manxeg semicurat, Emmental			P      M     G
	Cremós, porcions, d’untar			P      M     G
Nata o crema de llet (cullerada)				PR           SR
Greixos/olis
Mantega (porció cafeteria)
Margarina (porció cafeteria)
Oli (cullerada)	Oliva			PR           SR
	Girasol			PR           SR
	Llavors			PR           SR
	Altres (palma, coco)			PR           SR
Superflus
Sucres (cullerada)	Sucre			PR           SR
	Mel			PR           PC    SR           SC
	Edulcorants artificials (unitat/dia)
Gelat (bola/tall)				P      M     G
Pastís (porció)				P      M     G
Xocolata, cacau				C             CG
Brioxeria (unitats)
Pizza (porció)				P      M     G
Patates fregides i Snack (bossa)				P              M
Fruita
Peces senceres (unitat)				P      M     G
Cítrics (taronja, mandarina, llimona) (unitat)				P      M     G
Macedònia (plat)				P      M     G
Conserves fruita	En almívar (plat)			P      M     G
	Codony (porció cafeteria)
	Melmelada (porció cafeteria)
Fruits secs (grapat)	Nous			P      M     G
	Ametlles i avellanes			P      M     G
	Fastucs			P      M     G
	Cacauets			P      M     G
Verdures i hortalisses
Amanida (plat)				P      M     G
Tomàquet (unitat)				P      M     G
Carbassa, carbassó, albergínia, cogombre (plat)				P      M     G
Ceba, ceba tendra, porro (unitat)				P      M     G
Enciam, escarola (plat)				P      M     G
Mongetes verdes, bledes (plat)				P      M     G
Col, coliflor (plat)				P      M     G
Proteïnes
Ous (unitat)				S      M     L
Carn (talls)	Porc			P      M     G
	Vedella			P      M     G
	Gall dindi			P      M     G
	Pollastre			P      M     G
Carn (talls)	Conill			P      M     G
Hamburguesa (unitat)				P      M     G
Embotits	Xoriço (rodanxes)			P      M     G
	Pernil serrà (rodanxes)			P      M     G
	Botifarra (unitat)			P      M     G
	Salsitxes fresques i Frankfurts (unitat)			P      M     G
	Foie-gras i patés (per rodanxa)			P      M     G
	Calls (plat)			P      M     G
Peix (plat)	Blau (tonyina, anxoves, salmó, bacallà, sorell, verat, besuc, sardines)			P      M     G
	Blanc (lluç, rap, daurada, mer, rèmol, llenguado)			P      M     G
	Pop (plat)			P      M     G
	Musclos (unitat)			P      M     G
	Calamars, sèpia			P      M     G
	Escopinyes (unitat)			P      M     G
Llegums (plat)	Cigrons			P      M     G
	Llenties			P      M     G
	Mongetes, faves			P      M     G
Begudes alcohòliques
Vi (copa)
Cervesa				1/5    ¼    ⅓
Sidra, cava				Copa      Got
Whisky, ginebra, conyac (copa)
Licor, anís				Gotes   Xupito
Begudes no alcohòliques
Aigua (got)
Begudes energètiques (Red Bull, Monster) (llauna)
Gasosa i bíter				Ampolla   Got         Llauna
Cafè, infusions (té, camamilla...) (tassa)
Sucs envasats				Tetra-brick (P)   Got Tetra-brick (G)
Sucs acabats exprimir (got)	Taronja, llimona, aranja, etc
	Altres
Refresc	Light			Ampolla   Got         Llauna
	No light			Ampolla   Got         Llauna
	Zero			Ampolla   Got         Llauna
Vitamines (suplements)
Vit A
Vit B6, B12
Vit C
Vit D
Vit E
Àc. fòlic
Tiamina
Riboflavina

C.   Antecedents personals de malaltia i salut percebuda

-En consideració amb altres persones de la seva edat, com considera la seva salut?

_Molt millor                 _Millor              _Igual               _Pitjor              _Molt pitjor

-Segueix algun tipus de dieta?    Sí                No       En cas afirmatiu: quina?

_Diabètica      _Baixa sal       _Baixa greix    _Hipocalòrica             _Sense gluten

_Hiperproteica                       _Vegetariana             _Vegana         _Altres.......................

-Des de quan segueix aquesta dieta? (especificar mesos)

__Mesos

-Qui li va recomanar o li va prescriure?

        _Metge             _Amic              _Familiar         _Infermera      _Ningú            _Altres

D.   Activitat física

-Quin tipus d’activitat física realitza a la seva feina, estudi i treballs a la llar?

_Bàsicament assegut i camina poc (funcionari, taxista, administratiu)

_Camina bastant però no realitza cap esforç vigorós (venedor, industrial...)

_Camina i fa esforços vigorosos freqüentment (transportista, agricultor...)

_Bàsicament vigorós i de molta activitat (construcció, treball industrial...)

-Quina activitat realitza al seu temps lliure?

        _Lectura, televisió i activitats que no requereixen activitat física

        _Caminar, anar amb bicicleta, pescar, jardineria (mínim 4 cops setmana)

        _Córrer, nedar, fer gimnàstica, jocs de pilota o esport vigorós regulat

        _Entrenament esportiu diversos cops a la setmana d’esports vigorosos

-Quants cops realitza activitats físiques de com mínim 20-30min?

        _Cada dia       _2-3 cops/setm          _1cop/setm     _2-3cops/mes            _Mai

E.   Actituds sobre la dieta
-Què fa vostè quan veu greix visible, quan menja carn?
_ La treu         _Treu la majoria      _Treu poc        _No treu res
-Cada quant temps menja menjars fregits fora o a casa?
 _A diari        _4-6 cops/setm        _1-3 cops/setm   _-1cop/setm
-Quin tipus de cocció sol utilitzar amb més freqüència?
_Al forn        _Al vapor     _Fregits       _A la planxa         _Bullits        _Ns/Nc
-Quin tipus de greix utilitza habitualment per cuinar/fregir?
_Mantega    _Margarina     _Oli d'oliva     _Oli gira-sol     _Altres olis    _Ns/Nc
-Quina classe de greix o oli utilitza habitualment per amanir els aliments crus o cuinats?
_Oli d'oliva    _Oli gira-sol     _Oli llavors      _Altres olis      _Ns/Nc
-Quin tipus de sal utilitza?
_Normal      _Iodada      _Fluorada       _Marina          _Ns/Nc
-Quants àpats al dia fa?
    1          2           3          4          5         6         7        8
-Quin és l'àpat principal que realitza?
_Esmorzar     _Mig matí        _Dinar      _Berenar       _Sopar        _Ressopó
-Durant els últims 12 mesos, ha pres de forma habitual suplements alimentaris? _ Sí    _No (en cas afirmatiu especifiqui)
_Suplements vitamínics        _Llet enriquida          _Altres.................................
-Acostuma a consultar la composició dels aliments a les etiquetes alimentàries?
_Sempre        _Habitualment         _En ocasions         _Mai         _Ns/Nc
F. Qüestionari de Qualitat de Vida EORTC QLQ-C30 general per a pacients amb càncer
EORTC QLQ-C30 general.pdf
G. Qüestionari de Qualitat de Vida EORTC QLQ-CR29 específic pel CCR
EORTC QLQ-CR29 específic.pdf